Zondag, 05.09.2010
Barneveld
ImageSlideShow requires Javascript
Anthonie Fokkerstraat 5
3772 MP Barneveld
Vestiging Wageningen
Login-menno
Persoonsgegevens
Achternaam:(*)
Voorletters:(*)
Voorvoegsel:
Voornaam:
Geslacht:
Mannelijk
Vrouwelijk
Geboortedatum:(*)
Telefoon:
Mobiel:
E-mail:(*)
Sport :
Beroep :
Adres gegevens
Adres:(*)
Nr(*) + Toevoeging:
Postcode:(*)
Plaats:(*)
Verzekeringsgegevens
Neem altijd bij uw eerste afspraak uw zorgverzekeringspasje mee.
Verzekeraar
Selecteer uw verzekeraar
AEGON Ziektekosten (0304)
Aevitae (Avéro Achmea) (8958)
Aevitae (VGZ) (8956)
Agis Zorgverzekeringen UA (7007)
Anderzorg UA (3318)
Aon Consulting (8954)
AZIVO Algemeen Ziekenf. de Volharding UA (7054)
AZvZ UA (7013)
Confior Zorgverzekeraar UA (3319)
De Friesland Zorgverzekeraar (7084)
FBTO Zorgverzekeringen NV (0211)
Fortis Ziektekostenverzekering BV (0403)
Groene Land PWZ Achmea Zorgverzekeringen NV (3312)
IAK Verzekeringen BV (VGZ) (8972)
Interpolis Zorgverzekeringen NV (3313)
Kettlitz en Deenik Anno 1892 BV (8935)
Menzis Zorgverzekeraar UA (3317)
Nedasco Assuradeuren BV (VGZ) (8965)
NV Ongevallen- en Ziektekostenverz. maatsch. OZF (3314)
Onderling Medisch Steunfonds (3315)
ONVZ Ziektekostenverzekeraar (0441)
OZ zorgverzekeringen (7022)
PNO Onderlinge Ziektekostenverzekeringmaats. (0218)
Salland Zorgverzekeringen UA (7032)
SR-Zorgverzekeraar UA (7037)
Steun Bij Ziekte (3316)
Turien & Co. Assuradeuren (Avéro) (8966)
Turien & Co. Assuradeuren (VGZ) (8401)
VGZ Zorgverzekeraar NV (7095)
VPZ Assuradeuren BV (Avéro Achmea) (8948)
VPZ Assuradeuren BV (Confior) (8978)
VPZ Assuradeuren BV (VGZ) (8949)
VVAA Schadeverzekeringen NV (0408)
Ziektekostenregeling Asielzoekers (2650)
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen NV (3311)
Zorgverzekeraar DSW UA (7029)
Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid UA (7085)
Centrale Verwerkingseenheid CZ groep zorgverzekeraar (9664)
Aevitae (de Goudse) 3330)
Unive IZA Trias 9665)
Avero Achmea Zorgverzekeringen NV(3329)
Polisnummer
Burger Service Nummer (BSN)(*)
Aanvullend verzekerd
Ja
Nee
Verzekerd voor Fysiotherapie?
Nee
Ja
Voor hoeveel behandelingen per jaar?
Heeft u eerder dit jaar al behandelingen gehad?
Nee
Ja
Hoeveel behandelingen heeft u dit jaar al gehad?
Huisarts
Heeft u een verwijzing?
Ja
Nee
Zo ja, wie is de verwijzend arts / specialist?
Belangrijke gegevens/opmerkingen
Ruimte om eventuele extra gegevens te vermelden die u van belang acht voor uw behandeling zoals allergie of bepaalde aandoeningen. NB: U hoeft dit niet te vermelden!
Opmerkingen
Heeft u een afspraak?
Nee
Ja
Bij welke fysiotherapeut heeft u een afspraak:
Onneke (manueel - CT therapeut)
Carl (manueel therapeut)
Yvonne(manueel therapeur)
weet niet
Klachtomschrijving
Hier kunt u alvast uw klacht omschrijven indien u een afspraak heeft. NB: U hoeft dit niet te vermelden!
Waar heeft u de meeste klachten? (*)
-
hoofd
nek
schouder
elleboog
pols-hand
bovenrug
onderrug
heup
knie
enkel-voet
Omschrijf uw klachten?
Wanneer treden de problemen op?
Hoe zijn de klachten ontstaan?
Hoe lang heeft u de klachten?
In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten?
Weinig
Matig
Veel
Overige opmerkingen:
